XXX 股份有限公司 XXX 年 年 年度 股东大会 会议 签到表 表

　时间：XXX 年 XXX 月 XXX 日

　 地点：公司会议室 股东 股东代表姓名 性别 持股数额（万股）

　股东代表签名

　 列席人员：

　姓名 性别 任职 签字

　 董事会秘书

　董事

　董事

　董事

　监事会主席

　监事

　监事