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附件3:

申请编号：受理编号：

申请时间：受理时间：

广东电力市场电力一般用户

市场准入资格申请表

企业名称：

填报日期：年月日

企业基本情况

企业名称

严 ?二二一尹:/

注册地址

邮政编码

营业执照注册号

注册资本

万元

产业类型

设立时间

联系电话

传真电话

电子邮箱

员工人数

立项批文

批复机关及文号

批复日期

年月日

环保批文

批复机关及文号

批复日期

年月日

资产现状

年总资产

万元

净资产

万元

经营业绩

年销售额

万元

利税额

万元

企业主要负责人简况

法定代表人

姓名

性别

国籍

职务

固定电话

移动电话

经理

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姓名

性别

国籍

职务

固定电话

移动电话

电力主管

姓名

性别

国籍

职务

固定电话

移动电话

三、企业用电及电力基本设施简况

序号

项目

单位

内容

备注

1

单位GDP能耗

元/千瓦时

2

变压器谷量

千伏安

3

年用电量

亿千瓦时

4

结算电价

元/千瓦时

\ X 1 1

1 II

/X 1 | -

5

有无欠缴电费

6

是否执行差别电价

7

是否由供电局抄表

到户

8

自备电源

8.1

装机容量

万千瓦

8.2

年发电量

万千瓦时

8.3

发电成本

元/千瓦时

四、审查审核情况

企业声明

本企业自愿参与广东电力交易市场， 本企业填报的《电力一般用户准 入资格审查表》资料属实。

法人签字（公章）

年月日

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企业准入类型

1、 □工业企业3、□省大型骨干企业

2、 □商业企业4、□省产业转移工业园内工业企业

是否属于产业

转移园

□否

□是，所属产业转移园名称：

地市经信委 审查意见

经核查，XXX公司具备准入市场交易资格。

（公章） .

年月日

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五、附件材料目录

申请参加直接交易扩大试点的电力一般用户先填写 《广东电力市场电

力一般用户市场准入资格申请表》，并提交如下资料：

（一） 项目申请报告及《广东电力市场电力一般用户市场准入资格申 请表》。

（二） 企业法人营业执照、组织机构代码、法人代码、税务登记证复 印件。

（三） 企业立项批复的复印件。

（四） 法定代表人身份证复印件。

（五） 企业环境保护验收合格证书复印件。

（六） 安全生产许可证。

（七） 公司章程，公司股权结构及股东的有关情况。

（八） 用电信息表

附录：

一、用电信息附表:

用电户号

用电户名

用电地址

计量点号

用电性质

XX年用电量

备注

合计

-

-

-

-

、除骨干企业用户和园区用户外，其他一般用户提供满足电量门槛要求的上一年度全年电费发票或当年已有电费发票

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