下面是小编为大家整理的2023年度医保、农合考评及奖罚制度【优秀范文】,供大家参考。

　

　医保、农合考评及奖罚制度

　 1.凡无医保病人自费项目签字同意书（包含外地医保及农村合作医疗病人），每例罚款 100 元，当事人要承担病人及医保中心不予支付的费用。

　2.乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款 50 元，当事人承担病人及医保中心不能报销与支付的费用。

　3.特殊检查、特殊治疗未签字或者在病程记录中未全面说明理由、无检查报告单每例罚款 100 元，当事人承担病人拒付的所有检查费用。

　4.杜绝挂床住院与冒名顶替住院现象，违规者每例罚款 200元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励 200 元。

　5.医保、农合病人住院科室未核实身份或者未收取“诊疗手册”的，每一例罚款 50 元。

　6.出院带药未上医嘱，违规及超标准带药的，每例罚款 100元，当事人承担医保中心其拒付费用。

　7.意外伤害未经医保办与省、市医保中心审批纳入了医保的病人，每例罚款 200 元，同时承担医保中心不予支付的费用。

　8.所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或者医保中心审批，造成病人无法按时结算出院的，每例罚款200元。

　9.科室单病种包干管理不善，引起病人投诉或者造成医保中

　心拒付的，每例罚款 100 元，医保中心拒付费用由当事人负责赔偿。单病种管理好的科室，给予奖励 200 元。

　10.将下列不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款 200 元，并承担该病人医疗费用（美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤交通事故、自杀、他杀、误服有意伤害、与职业有关的所有疾病、斜视、性病）。

　11.医保、农合自费签字单填写规范、医保手册管理好的科室，给予奖励 200 元。

　12.医保、农合病人管理规范，全年无投诉的科室，给予奖励 500 元。

　13.医保、农合住院病人多、医疗费用操纵好的科室，每月给予奖励 200 元。

　第二篇：医保考评及奖惩制度医保考评及奖惩制度

　为了更好的贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据目前医保工作情况，特制下列考评奖罚制度：

　1.2.无医保病人自费项目同意书，每例罚款 50 元。

　特殊检查（mri、ct、彩超、24 小时动态心电图、心电监护等）、特殊治疗未签字或者在病程记录中未全面说明理由，无检查报告单每例罚款 50 元，同时承担所检查费用。

　3.杜绝挂床住院与冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款200元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励 100 元。

　4.抗生素使用合理。不合理合使用药效相同的药物者；同时使用两种或者两种以上昂贵抗生素；每例罚款 50 元。

　5.6.出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款 100 元。所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或者医保中心审批，每例罚款 200 元。如医保中心拒付，科室承担内置材料费用。

　7.住院病人满意度调查 95%以上奖励 100 元。

　8.将下列不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款 200 元，并扣除该病人住院总医疗费（美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤、交通事故、自杀、他杀、误服、有意伤害、与职业有关的所有疾病、斜视、性病）。

　医保人员工作职责

　1、在主管院长领导下与医保中心的指导下，具体实施本院医疗保险管理工作，定期分析检查医疗质量与有关政策落实情况。

　2、严格执行医疗保险有关政策规定，端正医德医风，提高服务质量，秉公办事，不徇私情，全心全意为参保人员服务。

　3、积极做好医疗保险差错事故的防范工作，对已发生的差错及时调查，并向主管院长及医保中心汇报，不断提高医疗保险管理质量。

　4、

　5、负责实施对医疗保险相应业务科室的政策指导与培训工

　作。接待参保人员的来信、来访与投诉，协助医保中心做好调查核实工作。

　6、负责参保人员外地转诊、特殊疾病、超规定出院带药、治疗性家庭病床、特殊检查、大病医疗保险进入预警线范围的审核申报工作。

　第三篇：医保管理内部考评及奖惩制度医保管理内部考评及奖惩制度

　为了更好地贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据目前医保工作情况，特制定下考评奖罚制度：

　1.无医保病人自费项目同意书，每例罚款 50 元。

　2.乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款 20 元，同时承担病人及医保中心不能报销与支付的费用。

　3.特殊检查（mri、ct、彩超、多普勒、超声心动、24 小时动态心电图、心电监护等）、特殊治疗（输血、血透、腹透治疗、高压氧、体外循环、射频消融、心脏搭桥、球囊扩张术、体外震波碎石、各类介入治疗、核素治疗、直线加速回放疗等）未签字或者在病程记录中未全面说明理由，无检查报告单每例罚款 50元，同时承担所检查费用。

　4.药品费占医疗总费用的比例不能超过 49%，按分科所定药物比例，药品自付部分不能超过药品总费用 20%，超标者，每例罚款 100 元。

　5.杜绝挂床住院与冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款200元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励 200 元。

　6.抗生素使用合理。不合理合使用药效相同的药物者；同时使用两种或者两种以上昂贵抗生素；每例罚款 50 元。

　7.出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款 100 元（出院带药标准：省医保 3-4 个品种，急性病不超过 15 天量，慢性病不超过 30 天量；市医保 3-4 个品种，急性病不超过 7 天量，慢性病不超 15 天量）。

　8.意外伤害未经医保办与省、市医保中心审批纳入了医保的病人，每例罚款 50 元。

　9.所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或者医保中心审批，每例罚款 200 元。如医保中心拒付，科室承担内置材料费用。

　10.住院病人满意度调查 90%以上奖励 100 元。

　11.将下列不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款 200 元，并扣除该病人住院总医疗费（美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤、交通事故、自杀、他杀、误服、有意伤害、与职业有关的所有疾病、生育、宫内孕、斜视、性病）。

　第四篇：医保、农合缺陷报告及讨论分析制度医保、农合缺陷报告及讨论分析制度

　1、发生医保缺陷后，首先要积极采取应对措施，并报告医

　保办主任，情节严重的报告分管院长。

　2、科室设立医保缺陷登记本，一旦发生缺陷，科内及时召开讨论分析会，全面记录情况的通过及后果，做好原因分析，并提出整改措施。

　3、发生的缺陷涉及到临床科室，在第一时间内电话通知科室的当事人，立即采取补救措施；情节严重的，报告科主任。医保办主任与分管各线管理人员下科室调查情况，弄清情况的真相，倾听当事人的意见，该科及时召开分析讨论会，分析产生缺陷的原因，提出整改措施，防止类似事件发生。

　4、落实奖惩制度，处罚当事人后，领导要做好思想工作，以达到教育目的。

　第五篇：新农合医保 XX 市新型农村合作医疗特定慢性病病种鉴定标准

　一、高血压病Ⅱ期以上（含Ⅱ期）

　1、有高血压病史，未服药操纵血压≥160/100mmhg；

　2、合并有靶器官损害（含有肾功能、眼底、心脏等特殊中的一项）。

　二、心脏病合并心功能不全（心功能Ⅱ～Ⅳ级）

　1、有心脏病病史，并有相应的症状与体征，与二级以上定点医疗机构的诊断证明；

　2、具备客观检查根据（心电图、心脏彩超等）。

　三、饮食操纵无效的糖尿病

　1、有糖尿病病史与二级以上定点医疗机构的诊断证明；

　2、二次以上空腹血糖≥7.10mmol/l。

　四、肝硬化失代偿期

　1、二级以上定点医疗机构确诊为肝硬化，具有肝功能减退与门静脉高压症两大类临床表现；

　2、具备客观检查根据（b 超、ct、胃镜等提示肝硬化、脾肿大、腹水、胃底静脉曲张等）。

　五、脑血管疾病恢复期

　1、有脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等脑血管疾病病史；

　2、确有功能障碍的体征；

　3、提供客观检查根据（ct、核磁共振等）。

　六、活动性肺结核

　1、有 XX 市结核病防治中心确诊为活动性肺结核病例的诊断证明；

　2、痰结核菌检查阴性，胸部 x 线检查为典型的活动性结核。

　七、皮肤病（银屑病与湿疹）

　（一）银屑病

　1、皮肤上有红斑、斑丘疹，上覆银白色鳞屑，刮后见红色薄膜或者点状出血现象；

　2、有银屑病病史，又出现全身红斑、鳞屑或者脓疱或者关

　节痛者；

　3、皮肤病理提供客观检查根据。

　（二）湿疹

　1、有湿疹皮损特点（红斑、丘疹、丘疱疹、水疱或者渗出糜烂，结痂、肥厚、鳞屑、多形性、对称、边不清、瘙痒）；２、有病理诊断根据。

　八、慢性肺源性心脏病

　1、有慢性支气管炎、肺气肿及其它肺胸疾病与肺血管疾病病史；

　2、具备慢支、肺气肿与右心功能不全的体征，严重者有肺动脉高压的体征；

　3、客观检查根据（x 线胸片报告或者 ct 报告、心电图、肺功能）。

　九、类风湿性关节炎

　1、具有晨僵、关节肿胀、疼痛、关节畸形等临床表现。客观的检查根据（血常规检查、血沉、类风湿因子检查及关节 x 线检查具有类风湿性关节炎病变体征）；

　2、有二级以上医院类风湿性关节炎的诊断证明。

　十、甲状腺功能亢进

　1、具有疲乏无力、怕热多汗、体重减轻、神通过敏、等临床表现。客观的检查根据（血 t

　3、t4 增高或者促甲状腺激素测定血 tsh

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