申请人：（写明名称、国籍、地址等）
    法定代表人：
    本申请人所属（写明船籍、船名），于хх年хх月хх日хх时хх分在（写明港口或海域名称及其经纬度）发生海损事故，给（写明受损害方的国籍、名称）造成重大经济损失。根据（援引海商法有关规定，国际惯例或司法解释）的规定，特提出限制赔偿责任的申请如下：
    （写明请求限制责任的债权种类、金额和责任限制总额等）。
    此致
    中华人民共和国海事法院
    附件：（写明享有责任限制权的证明材料的名称、件数）
    申请人：
    年月日
    （公章）

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